复发性流产病因复杂，子宫畸形是其病因之一，不同类型的子宫畸形患者的妊娠结局差距较大，其自然流产或复发性流产发生的概率也因子宫畸形的类型和程度而有所不同。

　　子宫成形术是有复发性流产史或妊娠结局差的子宫畸形患者的主要治疗手段，可明显降低流产率，改善妊娠结局。

　　美国生殖医学学会将复发性流产(RSA)定义为2次或2次以上妊娠失败，而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产。

　　但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。RSA的病因十分复杂，子宫解剖结构异常是导致复发性流产的原因之一。

　　子宫畸形与复发性流产

　　子宫畸形是女性生殖系统发育异常中最常见的一种，是由女性胚胎在6～18周时双侧副中肾管发育、融合和(或)吸收异常所导致，此类患者在育龄期常发生不孕、流产或早产等不良结局。

　　子宫畸形患者的生殖结局因子宫畸形的类别及程度而异。

　　比如，始基子宫、幼稚子宫和先天性无阴道患者常发生原发不孕;而纵隔子宫、双角子宫、单角子宫及双子宫畸形常导致流产。其中纵隔子宫是最常见的子宫畸形。部分子宫畸形患者可维持妊娠至足月，甚至有患者在足月妊娠剖宫产术中发现子宫畸形。在普通人群中应用最佳诊断实验筛查出5.5%的妇女患有子宫畸形。在不孕症患者中子宫畸形的发生率增高并不显著，约为8%。但是在有流产史的妇女中子宫畸形的发生率是显著增高的，约为13.3%，在因流产导致不育的妇女中其子宫畸形发生率增高更显著，约为24.5%。而有2次或2次以上流产史的妇女与3次或3次以上流产史的妇女相比其子宫畸形的发生率增高不显著。

　　有研究纳入了280 721例妊娠妇女，并将其分为子宫畸形(0.39%)和非子宫畸形组(99.61%)，发现二者的复发性流产率分别为12.3%和5.1%，提示子宫畸形组的妊娠妇女复发性流产率显著提高。

　　还有研究报道子宫畸形在复发性流产中的发生率在1.8%～37.6%之间。但是也有研究发现子宫畸形患者的流产率并未显著提高，该研究对2 375例接受辅助生殖技术治疗的女性中先天性子宫畸形的发生率及其对生殖结局的影响进行了回顾性分析，结果显示先天性子宫畸形的发生率约18.2%，子宫畸形患者与子宫正常女性的流产率并无显著差异(P>0.05)，二者的活产率相似(35% vs. 37%)，但子宫畸形患者早产的发生率较高(22% vs. 14%)，且不同类型的子宫畸形对妊娠结局的影响是有差异的。

　　子宫畸形类别与手术干预

　　纵隔子宫

　　纵隔子宫是由于在妊娠20周时胚胎的一对副中肾管融合后吸收失败，导致子宫下段和宫颈完全融合而宫底部没有完全融合而形成，根据纵隔尾端是否在宫颈内口以上，将纵隔子宫分为部分性和完全性。

　　纵隔子宫的纵隔处内膜发育是不完善的，该部位的内膜对雌孕激素的反应能力差，受精卵若着床于此处，则常因胚胎血供不足或子宫不协调收缩而致流产。

　　对152例复发性流产患者进行分析，发现其中子宫发育异常者占15.8%，其中纵隔子宫的比例为6.5%。一项较大样本量的研究，将689名纵隔子宫患者与15 060名子宫正常女性的生殖结局进行比较，发现与对照组相比纵隔子宫患者的早期流产、晚期流产和早产的发生比率均显著增高。另一项针对1 089名女性进行的子宫形态学评估研究发现983名妇女的子宫正常，29名妇女被确定为纵隔子宫。与子宫正常的女性相比，纵隔子宫女性的孕早期流产率更高，但是孕中期流产率或早产率无显著差异。

　　宫腔镜子宫纵隔切除术(TCRS)是目前治疗纵隔子宫的最佳方法。

　　单角子宫

　　通常认为单角子宫是胚胎的一对副中肾管中的一个部分或完全发育失败所致，而另一个则发育成单角子宫，对侧结构缺失。

　　该类子宫畸形易合并宫颈机能不全，易导致流产、早产等不良妊娠结局，占所有子宫畸形的2.5%～13.2%。

　　据一项回顾性研究报道，在接受ICSI助孕进行鲜胚或冻胚移植的患者中，50名诊断为单角子宫的患者被设为观察组，100名子宫正常的患者为对照组，对两组的妊娠、围产期和产科结局进行比较。两组首次治疗周期的生化妊娠和临床临床率无显著差异;单角子宫组临床妊娠丢失率较高(22.0% vs. 15.9%)，持续妊娠率显著降低(34.0% vs. 53.0%)。因此提出患有单角子宫的患者出现流产的风险会增加。

　　最近有研究得出了相似结论，与子宫正常的女性相比，经IVF/ICSI助孕治疗后，单角子宫患者的胚胎植入率较低，流产率较高，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)，但是单角子宫患者的临床妊娠率和活产率显著低于子宫正常妇女(P<0.05)。

　　单角子宫发生率低，手术治疗方法也较少。

　　2013年报道了3例单角子宫患者子宫成形术后成功妊娠的病例，并于2017年对33例患有单角子宫并行单角子宫成形术后的患者的妊娠结局进行了比较，宫腔镜术前有18例患有不孕症，15例有过流产史，总共妊娠69次，有43次妊娠早期流产。单角子宫成形术后流产率显著降低，有15例患者成功分娩并获活婴。

　　因此认为该手术方式有较好的治疗效果，可作为单角子宫合并不孕症患者的推荐术式。

　　双角子宫

　　双角子宫相对其他类型的子宫畸形较少见，其发生率目前未见明确报道。双角子宫是由于两侧副中肾管发育不全造成的，其中完全双角子宫是由于胚胎发育过程中两条副中肾管融合吸收不全造成的，形成2个宫腔，1个宫颈，宫腔上部及宫底部呈分叉状。

　　完全双角子宫对生育能力及妊娠结局是有影响的，如宫腔异常形态及子宫肌层体积缩小，会导致自然流产和早产发生率增高。

　　有研究提出双角子宫与宫颈机能不全有一定关系。最近Mastrolia等报道了双角子宫女性在妊娠中期和妊娠晚期的孕产妇和胎儿结局，研究共纳入了280 106 例妊娠妇女，其中双角子宫患者为观察组，共444例，对照组为非子宫畸形女性，共279 662 例。

　　结果表明，在该研究人群中，双角子宫女性复发性流产率显著高于非子宫畸形妇女，而且这些患者更倾向于采用辅助生殖技术助孕。该研究也提出双角子宫是宫颈机能不全的独立危险因素。

　　双角子宫发生率不高但是有着较高的流产率，对于复发性妊娠丢失或妊娠结局不佳的双角子宫患者给予手术干预是必要的。双角子宫的矫形手术可以使宫腔容积增大，可有效预防流产的发生。

　　双子宫

　　双子宫是由于双侧副中肾管在胚胎发育的过程中受到內外界因素的干扰完全没有融合，最终各自发育成两个子宫两个宫颈，按形态可分为双子宫双阴道、双子宫单阴道和不完全纵膈阴道。

　　该类型在子宫畸形中占15%～25%。

　　双子宫畸形的双侧子宫均拥有各自的输卵管及卵巢，可以自然怀孕，但两侧子宫都不具备正常的子宫形态及功能。比如双侧子宫各自的宫腔容积小、血供不足可致蜕膜形成不良;双子宫宫颈肌肉结缔组织比例异常，在孕中期时抵抗宫腔压力及不协调子宫收缩的能力差，易导致反复流产。

　　双子宫与其他子宫畸形相比具有较高的受孕率，通常不需要特殊手术治疗。

　　有研究对52例双子宫患者和子宫正常女性的妊娠结局进行比较，两组流产率没有显著差异(7.69% vs. 5.56%，P>0.05)。

　　但是有研究发现双子宫患者的流产率和早产率分别为37%和16.4%，因此对于复发性妊娠丢失或妊娠结局不佳的双子宫患者，手术干预仍是治疗标准。该研究对4例有2次自然流产史的双子宫患者进行成形手术，手术方式为Strassman子宫成形术，术后共有3例成功妊娠，其中2例足月妊娠，1例早产。

　　因此双子宫畸形是否需要干预以及手术干预是否可以改善双子宫患者的妊娠结局有待进一步研究。