子宫内膜增生是一种非生理性的内膜腺体的增生病变，是妇科常见肿瘤子宫内膜癌的癌前病变。随着年龄的增长，子宫内膜增生的发病率逐渐升高。在加拿大，每年每 10 万人中就有 133 人罹患此病。

　　2019 年 11 月，加拿大妇产科医师协会(SOGC)发布了子宫内膜增生指南，该指南荟萃了 2000 年至 2018 年 4 月发表的文献，回顾了关于子宫内膜增生分类、诊断以及治疗的相关证据，并对子宫内膜增生的管理提出了指导性的建议。

　　子宫内膜增生如何分类?

　　加拿大妇产科医师协会仍推荐按照 2014 年 WHO 的分类方法，根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为两类：

　　不伴有不典型的子宫内膜增生(endometrial hyperplasia without atypia，EH);

　　子宫内膜不典型增生(atypical hyperplasia，AH)或子宫内膜上皮内瘤变 (endometrial intraepithelial neoplasia，EIN)。

　　AH/EIN 被认为是 I 型子宫内膜癌的癌前病变，实际上，有高达 60% 的 EIN 患者同时存在或将会进展为子宫内膜癌，而不伴有不典型的子宫内膜增生仅 1%-3% 会进展为子宫内膜癌。

　　子宫内膜增生有哪些危险因素?

　　1. 月经异常因素：高龄或已绝经、不孕不育、初潮早或绝经晚、无排卵、围绝经期和/或多囊卵巢综合征。

　　2. 医源性因素：无孕激素拮抗的雌激素使用史或他莫西芬长期治疗患者。

　　3. 合并症：包括肥胖、糖尿病、高血压病或林奇综合症等。

　　子宫内膜增生有哪些常见的症状和体征?

　　症状：绝经前女性出现异常子宫出血(与正常月经的周期频率、持续时间、月经量任意一项不符合)、经间期出血以及绝经后女性出现阴道出血均应警惕子宫内膜增生的可能。

　　在一项关于绝经前女性的系统性回顾显示，与严重经期出血(heavy menstrual bleeding，HMB)相比，有月经间期出血的患者患子宫内膜癌的风险更高(0.52% vs 0.11%)。

　　体征：子宫内膜增生患者多数没有相关的阳性体征，或仅表现为体重指数 (BMI) 升高。合并多囊卵巢综合征的患者可能有多毛、痤疮等高雄激素相关体征。

　　子宫内膜增生如何诊断?

　　所有患者应常规进行子宫双合诊，必要时行子宫内膜细胞学检查或子宫内膜活检。

　　目前子宫内膜活检的方法包括：Pipelle、Explora、Accurette 和 Novak。

　　对于有异常子宫出血的患者行子宫内膜取样的指征包括：

　　年龄 ≥ 40 岁

　　药物治疗无效

　　绝经后阴道出血

　　对于年龄<40 岁的患者，也应根据危险因素决定是否进行子宫内膜取样。

　　其中，肥胖是绝经前异常子宫出血的女性出现子宫内膜增生或子宫内膜癌的一个重要危险因素。研究表明，BMI ≥ 30 kg/m2 的女性发展为子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌的可能是 BMI 正常女性的 4 倍(95%CI：1.36-11.74)。

　　对于内膜活检阴性但临床高度可疑子宫内膜增生或子宫内膜癌、子宫内膜取样中取材不满意、持续性阴道流血、宫颈狭窄或过度疼痛/焦虑的患者，应选择其他的诊断方法，宫腔镜下内膜组织病理检查应作为首选。

　　不伴不典型的子宫内膜增生(EH)如何治疗?

　　EH 的治疗方式有三种：观察随访、药物治疗和手术治疗。

　　1. 观察随访

　　随访时间长达 20 年的队列研究显示不伴有不典型的子宫内膜增生进展为子宫内膜癌的风险低于 5%。在选择观察随访的患者中，有 75% 至 100% 可以自行缓解。

　　2. 药物治疗

　　3. 手术治疗

　　存在以下情况时可考虑手术治疗：

　　患者没有保留生育意愿

　　随访过程中进展为子宫内膜不典型增生或癌

　　治疗 12 个月内膜无逆转

　　完成孕激素规范治疗后复发

　　持续的异常子宫出血

　　药物治疗有禁忌，拒绝进行子宫内膜随访或药物治疗

　　属于子宫内膜癌的高危人群

　　AH / EIN如何治疗?

　　有高达 60% 的 EIN 患者同时存在或将会进展为子宫内膜癌。因此，如果患者没有生育要求，全子宫切除术是治疗的首选。

　　AH/EIN 的治疗方式包括：手术治疗和药物治疗/保留生育功能治疗。

　　1. 药物治疗/保留生育功能治疗： 适用于希望保留生育和不适于手术的患者。

　　2. 手术治疗：保留生育功能的 AH/EIN 患者，存在以下情况时可考虑手术治疗：

　　随访过程中进展为癌

　　治疗 12 个月内膜无逆转

　　完成孕激素规范治疗后复发

　　持续的异常子宫出血

　　拒绝进行子宫内膜随访或药物治疗